Модернизация грядёт на благо пациентам

– Часто говорят, что важнейшим направлением модернизации российского здравоохранения является внедрение так называемых стандартов оказания медицинской помощи. А что это такое?

– Это отбор наиболее эффективных методов лечения и закрепление их на государственном уровне. В результате получается перечень простых и комплексных медицинских услуг, которые необходимо оказать при каждом заболевании. В стандартах прописано всё от «А» до «Я»: обследования, перечень медикаментозных препаратов, расходные материалы, длительность лечения, питание и т. д.

– Что дают стандарты простому человеку?

– Единый объём оказания помощи любому гражданину на любом уровне в каждой точке Российской Федерации. Внедрение стандартов упорядочивает предоставление лечебной помощи населению и увеличивает прозрачность затрат на здравоохранение.

– И каков же механизм, порядок работы по этим стандартам?

– Существует набор обязательных обследований, которые должны быть проведены каждому пациенту, и есть набор обследований по показаниям, которые должны быть сделаны в 20 процентах случаев, в 10 процентах случаев, в 5 процентах случаев... Их необходимость определяет врач. Давайте рассмотрим на примере пневмонии. При данном заболевании стандарт предусматривает осмотр врача-терапевта, который включает измерение давления, осмотр зева, лимфоузлов, кожных покровов, проверку дыхательной функции и другие моменты. Должны быть сделаны общий анализ крови и мочи, рентгенограмма грудной клетки, ЭКГ. Это обязательно для всех. Далее в зависимости от состояния больного идут более специализированные обследования и назначение лечения.

– Стандарты оказания медицинской помощи начали разрабатываться в 2004 году. К 2008 году число разработанных в РФ стандартов лечения достигло нескольких сотен. Однако именно в последние года два эта тема у всех на слуху. Причём министр здравоохранения Татьяна Голикова говорит, что сейчас стандарты сильно отличаются от тех, что были разработаны ранее... Что это означает?

– За 5 прошедших лет медицина шагнула вперёд, и по многим заболеваниям изменились объёмы обследования и лечения. Например, компьютерная томография сосудов головного мозга при инсультах 5 лет назад не была обязательной, а теперь она обязательна. Если врач при обследовании пациента с инсультом не сделает томограмму, он не выполнит стандарт.

– Стандарты обязательны к исполнению?

– Стандарты, разработанные ранее, пока носят рекомендательный характер. Сейчас в рамках программы модернизации разработаны и готовятся к внедрению на территории области 15 новых стандартов, в том числе и стандарты по оказанию медицинской помощи при инсультах, инфарктах, при синдроме дыхательных расстройств у новорожденных и другие. Они будут обязательны к исполнению.

– Некоторые врачи заявляют, что стандарты должны носить только рекомендательный характер. Аргументация следующая: врач – это творческая личность, он должен всё время быть в поиске. Если указывать врачу, что делать, он опустится до фельдшера. Так всё же при работе по стандартам остаётся ли у врачей возможность творчества и индивидуального подхода к пациенту?

– Остаётся. Стандарты очень широкие. В них входит обширный перечень методов обследования и международных патентованных названий лекарств. Врачи смогут комбинировать их исходя из потребностей каждого конкретного пациента. Кроме того, врач имеет возможность проявить инициативу и назначить препарат сверх существующего стандарта лечения или вообще отказаться от рекомендованных стандартом препаратов, если они не помогают пациенту. Но каждый такой шаг он должен аргументированно объяснить. Если решение врача чётко обосновано, то любая медицинская экспертиза с ним согласится.

– Знают ли врачи стандарты? Требуется ли им дополнительное обучение?

– Они должны знать стандарты по заболеваниям, с которыми они работают в своей практике. Знания врача, в том числе и стандартов проверяются каждые 5 лет, когда врач проходит обучение для подтверждения сертификата специалиста и аттестацию на категорию. Это стимулирует врачей быть в курсе последних изменений в их профессии. При необходимости дополнительного обучения врачей можно его организовать на курсах повышения квалификации на базе ЯГМА.

– Должен ли врач подробно информировать пациента о стандарте, по которому лечится его заболевание?

– Нет, юридически это не закреплено. Но врач обязательно должен проговаривать с больным общий план обследования и лечения. Если речь идёт об амбулаторном лечении, то врач должен обсудить с пациентом стоимость лекарств и подобрать препараты по его материальному достатку.

– Следить за выполнением стандартов будут фонды ОМС. Как?

– Они будут проводить выборочную экспертизу истории болезни и сопоставлять объёмы оказанных услуг со стандартами. Экспертиза каждой истории болезни здесь не требуется, т. к. по каждому больному в фонды ОМС будет поступать информация. Уже несколько месяцев мы работаем с ОМС как раз по налаживанию информационного обмена между больницами и фондами. Работа очень объёмная, трудоёмкая.

– Что за информационный обмен?

– Раньше из лечебных учреждений шла информация, что такой-то пациент пролечен от такого-то заболевания. Информация о том, каков объём оказанных услуг, какие медикаменты и расходные материалы были использованы, в фонд не поступала. Сейчас обмен этими данными необходим. Наладить его непросто. С одной стороны, увеличивается нагрузка на лечебные учреждения и врачей, которым придётся заполнять больше документации, с другой – она дисциплинирует врачей и даёт возможность для конт­роля и самоконтроля по выполнению всего объёма услуг, предусмотренных стандартами.

– Врачи и раньше жаловались на большой объём бумажной работы, а теперь он ещё увеличивается. Можно предположить, что это их не обрадует...

– Возможно... Но, во-первых, в рамках информатизации лечебных учреждений мы работаем над созданием электронного документооборота. Это облегчит и упростит рутинную работу. Во-вторых, в рамках стандартов врачам дополнительно оплачивается работа по заполнению медицинской документации.

– Возможна ли ситуация, когда лечение по стандарту невозможно?

– Теоретически возможна. Например, у человека в каком-нибудь из районов области возникло серьёзное заболевание, помощь по которому не может быть оказана в районной больнице. Пример – острое нарушение кровообращения (инфаркт, инсульт). При этом больной наотрез отказывается ехать в один из специализированных сосудистых центров области, где ему окажут помощь по стандарту. Тогда с человека берётся письменный отказ, чтобы потом с его стороны не было жалоб и претензий.

– С 1 января 2012 года все муниципальные учреждения здравоохранения переходят в областное подчинение и, соответственно, на финансирование из областного бюджета. Это улучшит качество предоставляемых медицинских услуг?

– Да. Упрощённо ситуация выглядит так: раньше в районах области было много больниц, которые финансировались из бедных местных бюджетов и не могли предоставлять услуги в соответ­ствии со стандартами. Многие из них были к тому же недозагружены и работали неэффективно. Например, в Тутаевском и Ярославском районах есть инфекционные отделения на 25 коек каждое. Больных же в каждом отделении по 10 человек. Оба отделения неэффективны. Как-то повлиять на ситуацию при старом методе финансирования было практически невозможно. С появлением одноканального финансирования у нас появляется единый координирующий центр, который может более равномерно распределять денежные потоки и объёмы медицинской помощи. Теперь из двух незагруженных инфекционных отделений можно сделать одно эффективное, где будут обслуживаться жители обоих районов, а на базе второго отделения открыть, к примеру, отделение гастроэнтерологии.

С появлением одноканального финансирования исчезнут межмуниципальные барьеры, при которых «скорая помощь» везёт жителя Карабихи не в ближайшую ярославскую городскую больницу, где оказывается помощь по данному заболеванию, а везёт его через весь город в какую-то больницу Ярославского района, потому что жителя Карабихи могут обслуживать только там.

При одноканальном финансировании восстановятся межмуниципальные связи, которые были нарушены непродуманным финансированием. В каждом районе области невозможно (да и не нужно) создавать оснащённые по последнему слову техники больницы, которые будут оказывать помощь по всем видам медицинских стандартов. Исходя из этого принципа можно построить иерархию лечебных учреждений в рамках области. Так, неспециализированную медицинскую помощь человек может получить в своей местной больнице. Более сложные виды помощи он получит в межмуниципальных центрах. На сегодняшний день в области уже работают Угличский, Рыбинский и Переславский межмуниципальные центры. Они обслуживают жителей этих городов и близлежащих районов. Далее, если возможностей межмуниципальных центров недостаточно для оказания помощи по стандартам, пациент направляется в больницу следующего уровня. И так выстраивается иерархия в масштабах всей страны вплоть до специализированных медицинских научных центров в Москве.

– Уже несколько лет в стационарах области сокращаются места для больных. Судя по гневным откликам в областных СМИ, это мера непопулярная. В рамках модернизации здравоохранения будет ли далее сокращаться коечный фонд в стационарах?

– Будет. Коечный фонд области значительно превышает федеральные нормативы, и мы будем приводить его в соответствие с ними. Содержание лишних коек не повышает качество лечения и экономически невыгодно. Позиция на сегодняшний день такая: койка в стационаре должна лечить. Человек ложится в больницу для того чтобы быстро пройти какие-то сложные обследования и затем выписаться на амбулаторное лечение. А у нас порой койка не лечит, а просто содержит пациента. Он лежит месяц, в течение которого ему, не торопясь, делают те или другие анализы. Многим пациентам, особенно пожилым, одиноким, это нравится: их дома никто не ждёт, а в больнице они общаются и чувствуют заботу о себе. В этом случае койка выполняет частично и социальную функцию. Это, конечно, важно. Но социальной реабилитацией должны заниматься не больницы, а другие организации! Приведу пример Вощажниковской больницы в Борисоглебском районе. Это был стационар, в котором проводился минимальный перечень обследований вроде общего анализа крови и ЭКГ. Ни о каком лечении по стандартам здесь не могло быть и речи. Теперь больные для лечения направляются Борисоглебскую ЦРБ, возможности которой значительно шире. Стационар закрыли, а здание передали департаменту социальной поддер­жки населения. Сейчас в нём находится отделение социального ухода. Здесь люди могут жить, за ними ведётся медицинское наблюдение. По сути, это те же самые койки, выполняющие социальную функцию. Только без лечения и содержания дорогостоящего квалифицированного медицинского персонала.

– Вопрос, волнующий многих: в рамках повышения качест­ва медицинских услуг пациенты могут на своё усмотрение выбирать лечебное учреждение и лечащего врача. Как это будет осуществляться технически?

– Право сменить лечащего врача и больницу у человека появилось не сегодня. Уже давно он мог написать заявление руководителю лечебного учреждения, а тот принимал решение. Если пациент был зарегистрирован в одном месте, а проживал в другом, часто руководители лечебных учреждений шли ему навстречу. Как это право будет реализовываться сейчас, пока неясно. Если будет много желающих сменить лечебные учреждения по месту жительства на другие, это потянет за собой цепочку проблем. Руководители поликлиник, куда обратится много народа, должны будут задуматься о расширении штата, закупке дополнительного диагностического оборудования... А что делать поликлинике, откуда люди ушли? Мы ждём разъяснительных инструкций Минздравсоцразвития, как выходить из этого положения, не ущемляя ничьих интересов.

– В связи с модернизацией здравоохранения у людей возникают разные эмоции, переживания. Что им можно сказать?

– Не волноваться. Для пациентов пока мало что меняется, но все наши действия направлены на то, чтобы им было лучше. Модернизация системы здравоохранения – процесс трудоёмкий. Сейчас основные процессы проходят внутри управленческих структур: передаётся из рук в руки собственность, принимаются новые уставы, получаются новые лицензии... Есть и первые видимые результаты в виде перинатального центра или скоординированной системы центров сосудистой помощи.