Недавно в фирму «Здоровье» обратилась администрация Некоузского муниципального округа, в котором произошла вспышка гепатита. Срочно потребовалось найти деньги на приобретение вакцины. Руководители страховой компании экстренно выделили из резерва 100 тыс. рублей, администрация района тоже нашла средства, и распространение гепатита удалось остановить. «Здоровье» также активно помогает районным больницам, приобретая медоборудование, оплачивая профилактические мероприятия и повышение квалификации медиков. Поэтому застрахованные в компании жители области могут лечиться на современном уровне.
– В «Здоровье» застрахованы более 300 тысяч человек, как работающих, так и неработающих. Самый крупный клиент компании – группа предприятий СЖД. У нас застрахованы также работники крупных предприятий – ЗАО «Балкан-ская звезда», ОАО «Ярослав-ский полиграфический комбинат», ОАО «Агромясо», ОАО «Русьхлеб», МУП «Ярославльводоканал» и многих других, – говорит директор фирмы «Здоровье» Александр Жу-равель.
Список этот можно было продолжить, ведь фирмой «Здоровье» заключено более 10 тысяч договоров с предприятиями и частными предпринимателями. Полисы этой компании имеют все неработающие жители Переславля, Дзержинского района Ярославля, а также Переславского и Пошехон-ского. А в Первомайском и Некоузском районах все жители застрахованы в «Здоровье» – начиная с младенцев и заканчивая глубокими стариками.
В момент создания «Здоровья» в октябре 1994 года в фирме работали только три штатных сотрудника, число договоров медстрахования было невелико. За 10 лет компания выросла в одного из лидеров рынка ОМС в регионе, с нею работают 85 лечебных учреждений. На сегодняшний день у фирмы нет долгов перед больницами за лечение застрахованных. Это очень важный показатель качества работы компании в системе ОМС.
В юбилейный год фирма «Здоровье» вошла в транснациональную группу «Ингос-страх», благодаря чему появилась возможность предлагать совместные продукты по добровольному медстрахованию. В соответствии с законом уставный капитал «Здоровья» к 1 июля 2004 года увеличен до 10 млн. рублей. Если потребуется дальнейшее увеличение уставного капитала до 30 миллионов, то компания в состоянии сделать и это.
Страховые медицинские компании – важный элемент системы ОМС. Ведь в медицине между покупателем и продавцом нужен посредник-специалист. Немедику проконтролировать качество и необходимый объем врачебной помощи практически невозможно, поэтому появляется соблазн получить как можно больше денег, навязав пациенту ненужные услуги.
– Наша обязанность – защита прав застрахованных. Счета больница выставляет страховой компании, и мы проверяем их обоснованность: соответствует ли стандартам проведенное лечение, достигнут ли результат. Если пациент недоволен качеством лечения, он обращается к нам, мы проводим целевую экспертизу, – поясняет Александр Журавель.
В течение года врачи-эксперты «Здоровья» проводят плановые проверки во всех лечебных учреждениях. Выборочно анализируются, к примеру, 20 из двухсот историй болезни. Больницы штрафуют за некачественную медпомощь. Суммы штрафов невелики (от одной до восьми тысяч рублей), но за год набегает кругленькая сумма. А вот недавно одну из больниц Ярославля страховщики оштрафовали на 250 тыс. рублей за необоснованно выставленные счета: как выяснилось, медики такой услуги пациентам не оказывали. Полученные от штрафов деньги возвращаются страховой компании и тратятся на лечение больных.
Контроль за качеством лечения – одна из главных задач отдела по защите прав застрахованных фирмы «Здоровье». Его начальник Маргарита Мялкина, которая в свое время была заместителем главного врача больницы имени Соловьева, пользуется заслуженным авторитетом среди медицин-ских работников Ярославля и области. Высококвалифицированные врачи-эксперты «Здоровья», имеющие первую и высшую категорию, работают с людьми индивидуально и неформально. Бывает, что одного звонка в больницу из медицинского отдела страховой компании оказывается достаточно, чтобы решить проблему застрахованного.
Работники «Здоровья» готовы всегда прийти на помощь по мере своих возможностей, когда люди обращаются к ним за советами и консультациями. Маргарита Николаевна показала нам пачки документов с заявлениями от застрахованных. Помочь удается трем из четырех обратившихся. Так, например, приходится доказывать, что больница обязана оказать помощь бесплатно.
– В этом году произошел исключительный случай, когда больница вернула деньги, незаконно взятые у женщины, застрахованной в «Здоровье». Мы провели экспертизу и выяснили, что у нее взяли деньги за медпомощь, которая гарантирована полисом ОМС. Женщина получила травму (иголка попала в пятку), приехала в больницу, но ей отказали в бесплатной помощи на основании того, что она железнодорожница. Медики нас долго убеждали, что все сделано правильно. Но мы настаивали, что имела место экстренная медпомощь, которую любая больница должна оказывать бесплатно. После того как мы сообщили, что хотим вынести этот случай на городскую экспертную комиссию, деньги женщине больница вернула, – рассказала Маргарита Мялкина.
Кроме того, очень многие люди просят помочь с оплатой дорогостоящих лекарств или операций, не входящих в минимум, гарантированный полисом ОМС. Если страховщики убеждаются, что это необходимо, но человек не в состоянии оплатить услугу, то возмещают часть расходов из своего резерва. Так, при содействии «Здоровья» приобретаются импортные эндопротезы и металлоконструкции, которые необходимы для лечения переломов, эффективные импортные препараты последнего поколения для химиотерапии при онкологических заболеваниях, кардиостимуляторы и т. д.
– Первая реакция малообеспеченного человека, которому нужно, к примеру, 100 тысяч рублей на лекарство, – полная безнадежность. Когда мы говорим, что готовы часть расходов взять на себя, взгляд человека меняется. Наши врачи-эксперты помогают составить план, где еще можно найти деньги, созваниваются с департаментом здравоохранения, представляют список организаций, которые могут помочь. Иногда находится вариант, когда ту же операцию можно сделать за меньшую сумму, – говорит Александр Журавель.
Зачастую специалисты «Здоровья», проведя экспертизу, убеждают руководителя предприятия, на котором работает застрахованный, в необходимости дорогостоящего лечения. А вот льготникам, которые не могут приобрести бесплатные лекарства, страховщики помочь не могут, так как за это отвечает государ-ство. Но необходимо напомнить, что клиенты «Здоровья» получают скидку в 10 процентов при покупке лекарств в аптеках «Биофарма» и «Желдорфармации» Ярославля. Нужно только предъявить полис и рецепт врача.
Страховой медицинской фирме «Здоровье» – 10 лет. Это годы стабильной и такой нужной людям работы. Хорошо, что есть такие организации, как «Здоровье», где всегда постараются помочь.
Сергей КУЛАКОВ.