– Сергей Владимирович, считаете ли вы, что существующая система бесплатной медицинской помощи работает неэффективно как для государства, так и для пациента?
– Сегодня у нас работает система здравоохранения, созданная наркомом Семашко в 30-е годы прошлого века. Это полностью бесплатная для населения государственная система оказания медицинской помощи. После перестройки в страну хлынули западные медицинские технологии и лекарственные препараты. У населения резко выросла потребность получить высокотехнологичное лечение. Одновременно и врачи захотели работать по современным медицинским технологиям, на импортной аппаратуре, для внедрения которых нужны огромные инвестиции.
В результате сегодня обозначился острый дефицит финансирования нашей медицины. Если взять за точку отсчета объем финансирования отрасли в 1991 году, то в середине 90-х годов на здравоохранение выделялось 50 – 60 процентов от этого объема, и только в последние годы мы смогли достигнуть 80 процентов. Из-за недостаточного финансирования больницы стали внедрять платные услуги.
Исходя из потребностей здравоохранения области, бюджет 2004 года в 4,3 млрд. рублей недостаточен. У нас очень ветхие здания, особенно в психиатрических и туберкулезных больницах, сильный износ инженерных коммуникаций. Возьмите первый корпус больницы
им. Соловьева. Все понимают, что сегодня нельзя содержать больных в 22-местных палатах. Нужно либо строить новое здание, либо реконструировать старое. Даже новая областная больница, которая была пущена в строй в 1985 году, уже требует капитальных вложений. Вторая проблема – материальное обеспечение врачей: средняя зарплата в области 3200 – 3400 рублей. Доктор в первый год после вуза получает в поликлинике 1800 рублей.
Поэтому и родилась концепция реформирования системы здравоохранения. Она сегодня обсуждается, вызывает большие споры среди специалистов. При этом все признают, что нам необходимо сделать так, чтобы медицинская помощь была доступна, качественна и бесплатна.
– Как вы оцениваете предложение создать институт врачей общей практики?
– Почему хороша эта идея? Например, в спальном районе города взять четыре многоквартирных дома, где проживает 2 – 3 тысячи человек. Врач общей практики получает квартиру в одном из домов, а на первом этаже для него оборудуется кабинет, где он будет вести прием. Доктор уже через год будет знать о здоровье всех жителей своего участка и часть консультаций сможет давать по телефону. Для эффективной работы у нас должны быть очень хорошие врачи общей практики.
– Действительно ли концепция реформирования здравоохранения предусматривает ликвидацию педиатрической службы?
– В предложениях Минздрава РФ предусмотрен постепенный переход обязанностей педиатров к врачам общей практики. Это очень спорный вопрос. Ведущие медики России, в том числе и доктор Рошаль, обоснованно заявляют, что ломать педиатрическую службу нельзя, а сделать ее работу более эффективной необходимо.
То же самое с возможным закрытием женских консультаций. В концепции прописано, что их должны заменить врачи общей практики. Сегодня, я думаю, только один из ста врачей-терапевтов, проучившись, сможет взять на себя эти функции.
– Что планируется сделать с сельской медициной?
– Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), безусловно, будут сохранены. У них конкретные задачи: наблюдение детей, своевременная вакцинация и оказание экстренной медицинской помощи. У нас в области не хватает сегодня кадров на 52 ФАПах, но критической ситуации пока нет за счет работы по совместительству фельдшеров близлежащих
пунктов. Кадровую проблему решить нелегко из-за отсутствия жилья и низкой заработной платы.
В ходе реформы участковые больницы по возможности должны стать либо участками врача общей практики, либо перепрофилированы в учреждения медико-социальной помощи. Я работал в таких больницах. Это, как правило, стационар на 20 – 25 коек, один врач и несколько медсестер, необходимый набор оборудования. Там оказывают экстренную и первичную помощь.
Сегодня койки в участковых больницах часто используются для социальных нужд. При современных медицинских технологиях содержать такие участковые больницы нерентабельно – там невозможно эффективно лечить. В ходе реформы на базе участковых больниц могут быть открыты дневные стационары, куда больной сможет прийти на процедуры и бесплатно получить лекарства. Другой вариант – преобразование в учреждение социального обеспечения (пожилые люди смогут там жить несколько месяцев, платя 75 процентов пенсии за питание).
– Согласно концепции, большие изменения ожидают городские больницы. Что получит население от этих преобразований?
– У нас до сих пор господствовала практика, когда каждая больница хотела создать у себя много специализированных отделений с высокотехнологичным оборудованием. Это неэффективно, потому что мы в итоге размываем ограниченные финансовые ресурсы.
Больной должен лечиться в стационаре, только когда ему необходимо круглосуточное наблюдение и лечение, а не когда ему этого хочется. Это мировая практика. При такой системе не будет понятия «лечь на обследование в больницу». Все можно делать амбулаторно: у нас очень мало диагностических обследований, которые требуют пребывания больного в стационаре. На Западе, где считают деньги, в среднем больной лечится в стационаре 3,2 суток, у нас в области – 15 суток.
– В Ярославле 28 больниц. Будет ли власть сама перераспределять ресурсы и койки между ними?
– Никакого руководства с нашей стороны не будет, «по живому» резать нельзя. Суть концепции в том, что постепенно жизнь заставит главного врача содержать не 120 коек, а всего 50. Государство будет только определять правила работы системы здравоохранения, например, формировать заказ на лечение определенного числа больных.
– Как будет происходить сокращение коек в больницах?
– Авторы реформы уверены, что деньги в нашей медицине есть, но они тратятся не оптимально. У нас доктор направляет больного в стационар из района, когда нет в этом необходимости. Больной бы мог ездить к врачу раз в три дня, но ему это накладно. И эта проблема уже не медицинская, а социальная.
Поэтому надо сохранить и даже улучшить качество и доступность медицинской помощи, но сэкономить на ненужном коечном фонде. Если мы перейдем на новую схему финансирования здравоохранения, то деньги пойдут в хорошие больницы, которые и будут получать заказ на лечение больных, а все неэффективно работающие будут испытывать трудности с финансированием. В итоге больницы, куда не пойдут пациенты, будут закрываться. За сокращением коек пойдет высвобождение врачей.
Я могу привести простой пример. В Великобритании в графстве, где столицей является город-побратим Ярославля Эксетер, на 1,5 млн. жителей всего 850 больничных коек. А у нас в области 15 тысяч коек на 1,2 млн. населения. Мне могут приводить любые аргументы, но там главное отличие от нас в том, что англичанин заботится о собственном здоровье. У нас человек доверяет свое здоровье государству.
– Какое законодательство потребуется для проведения реформы?
– Для проведения реорганизации системы здравоохранения должны быть приняты федеральные законы. Первый – о государственных гарантиях оказания бесплатной медицинской помощи населению, который определит – что именно система здравоохранения России будет делать бесплатно. Второй закон – о системе обязательного медицинского страхования (ОМС), проект которого вызывает множество споров.
Третий закон – о некоммерческой организации здравоохранения. Сегодня в основе финансирования любого лечебного учреждения лежит смета, а расходование средств регулируется Бюджетным кодексом и казначейством. И больница не может передвинуть деньги с одной статьи на другую. Есть проблемы с приобретением оборудования на средства ОМС: за него надо платить налог на прибыль. Это абсурд. Сметный принцип финансирования приводит к тому, что сегодня больница, где лечат хорошо, и больница, где лечат плохо, получают одинаковое финансирование и при распределении средств не учитывается качество лечения и количество граждан, получивших реальную помощь.
При смене статуса больницы из государственного (муниципального) учреждения в некоммерческую организацию у нее появляется «свобода действий». При этом собственность остается на 100 процентов государственной (муниципальной). Больница сможет уйти от сметы финансирования, можно будет расходовать поступающие внебюджетные средства.
Изменение статуса больниц позволит уйти от единой тарифной сетки и увеличить зарплату медицинским работникам, назначить врачу достойное жалование, исходя из его опыта работы, интеллектуального потенциала. С другой стороны, если врач в этой ситуации допускает некачественное лечение, то оно и не будет финансироваться. Можно будет использовать прямые экономические санкции для учреждения или врача. Сейчас, при ЕТС, от оказания платной услуги стоимостью 45 рублей врач получает
3 рубля. Такая система ни доктору, ни пациенту невыгодна – отсюда широкий круг неформальных платежей в медицине.
– Откуда у больницы на это возьмутся деньги?
– Если больница будет некоммерческой организацией, то бюджет будет заказывать ей оказание определенного объема медицинской помощи. Будет ценовая конкуренция лечебных учреждений. И главный врач в договоре может выставить условие: лечение одного больного с таким-то диагнозом стоит 10 тысяч рублей, включив в эту сумму зарплату врачей. Тут будет уместен торг. Это абсолютно нормальные отношения.
В новой системе организации здравоохранения плохо работающий врач не сможет существовать – его не возьмут в хорошую больницу, не дадут нормальную зарплату.
Беседовал
Евгений СОЛОВЬЕВ.